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VIE QUOTIDIENNE: COMMENT FAVORISER LE BON DEVELOPPEMENT POSTURAL?

(document Posmodev)


Préambule:
Les "astuces" présentées ici sont applicables à l'enfant sain dans les délais évoqués; elles restent applicables chez l'enfant qui présente un retard psychomoteur ou un risque d'afffection neurologique mais les délais sont alors variables et toujours plus longs; il faudra donc trouver d'autres "astuces" pour respecter les axes physiologiques du développement postural à un âge plus tardif: c'est une question d'ergonomie (voir cette page).

Le développement posturo-moteur optimal se caractérise, pendant les 18 premiers mois de la vie, par l'apparition dans des délais sensiblement identiques chez tous les enfants sains, de stratégies posturales (attitudes et mouvements) spécifiques que l'enfant exploite automatiquement pour satisfaire son besoin constant d'établir une relation fiable avec son environnement.
Cette appétence à l'égard de l'environnement est le principal facteur dynamisant du développement, elle est elle-même activée par les multiples stimulations sensorielles auxquelles le bébé est soumis dès le début de sa vie extra-utérine. Les stimulations d'origine auditive, optique, tactile jouent un rôle important, mais il faut souligner aussi le rôle fondamental que joue un élément physique constant, il s'agit tout simplement de la pesanteur terrestre.
En effet, le développement moteur ne commence pas à la naissance, mais bébé a développé pendant sa vie utérine un certain nombre d'activités coordonnées; il a été capable, par exemple de saisir avec les mains son cordon ombilical, de porter son pouce à la bouche pour le sucer, etc... Mais à la naissance il ne peut renouveler spontanément ces performances en raison du grand changement que représente le passage du milieu aqueux au milieu aérien, et qui rend nécessaire un processus d'adaptation automatique à ces nouvelles conditions physiques.

TRIMESTRE 1: STABILISATION DU CORPS ET ORIENTATION DANS L'ESPACE:


Si la pesanteur est dans un premier temps un obstacle fonctionnel pour le nouveau-né, elle est aussi pour la sensibilité musculaire profonde une référence sensorielle fondamentale, car immuable, dans toutes les circonstances de la vie quotidienne. Cette donnée constituera en quelque sorte un fil d'Ariane exploité automatiquement et en permanence par le système proprioceptif.

Pendant les premières semaines de sa vie, bébé est donc "écrasé" par son propre poids, en posture dorsale ou ventrale il reste incapable de maitriser l'effet de la gravité sur ses segments corporels. Il ne parvient pas à stabiliser sa posture ni à contrôler efficacement la position de sa tête. Son attitude globale est asymétrique, l'axe corporel n'est jamais parfaitement aligné et la tête est fréquemment orientée d'un côté ou de l'autre puisqu'il ne peut encore la stabiliser en position médiane spontanément.
Cette instabilité et la difficulté à stabiliser la tête ont un caractère frustrant car elles gènent bébé pour tenter d'établir une relation optique avec le monde environnant, particulièrement en posture ventrale. On comprend donc aisément pourquoi bébé n'est pas très amateur de cette posture; la plupart des enfants de moins de 2 mois pleurent si on leur impose cette position plus d'une minute. Cette réaction est bien naturelle, elle est même positive puisqu'elle montre que bébé est capable d'exprimer sa frustration, cela signifie donc qu'il est avide d'une relation plus soutenue avec son environnement...

Fort heureusement cette situation ne dure pas très longtemps et dés l'âge de 2 mois la majorité des enfants sains deviennent capables de commencer à maîtriser partiellement la tête dans l'espace à certaines conditions....
La tête d'un enfant de cet âge est un énorme "boulet" car les proportions ne sont pas les mêmes que chez l'adulte, elle représente près de 30% de son poids corporel. Pour contrôler une telle charge il importe donc de disposer de bons "leviers", ce sont les bras. Pour maintenir la tête bébé a besoin des muscles puissants qui partent du thorax, et se dirigent vers l'épaule et le cou. Sans entrer dans les détails anatomiques on peut dire que le maintien de la tête est conditionné par la création d'une surface d'appui (polygone de sustentation) qui permet de stabiliser la colonne vertébrale à l'extrémité de laquelle se trouve la tête. En posture ventrale les bras vont jouer ce rôle de levier stabilisateur...
Chez l'enfant cérébrolésé (I.M.C.), le même processus de stabilisation doit être impérativement recherché dans le programme de rééducation, mais les délais sont naturellement beaucoup plus longs et plus aléatoires selon l'importance des lésions centrales, mais aussi selon les techniques thérapeutiques utilisées en kinésithérapie précoce.

ASTUCE 1: Dès l'âge de 8 semaines il est donc intéressant de placer bébé en position ventrale sur une table et de lui installer les 2 coudes de part et d'autre des épaules. L'adulte peut ainsi s'asseoir devant bébé; tout en lui maintenant les coudes bien au contact du support, et en plaçant son propre visage à environ 40 cm devant celui de l'enfant, il pourra attirer son attention gentiment de manière à susciter chez bébé une réaction d'appui sur les 2 coudes avec redressement modéré de la tête à la recherche du visage de l'adulte (figure 1). Au début cette performance sera difficile, bébé ne lèvera que partiellement et brièvement la tête qui oscillera encore sur son axe, c'est pourquoi il ne faudra pas insister longuement, mais plutôt répéter l'opération plusieurs fois par jour...

Si l'on pense à créer régulièrement cette situation stimulante, Un mois plus tard (c'est à dire vers l'âge de 3 mois), bébé réalisera seul cette activité, dès qu'il sera placé sur le ventre, il dégagera immédiatement les bras latéralement et prendra spontanément appui sur ses coudes pour redresser correctement la tête, il pourra regarder dans toutes les directions sans déséquilibrer sa posture, sa récompense sera naturellement de pouvoir ainsi confortablement découvrir le vaste monde qui l'entoure, ce qui suscitera de nouvelles appétences et favorisera de nouvelles initiatives motrices au cours des semaines suivantes... Pour que bébé puisse réitérer librement cette éxpérience aucours de la journée, il convient naturellement que ses parents n'oublient pas de le placer au sol chaque jour sur un support non dérapant et ferme, avec quelques jouets familiers devant lui.
Cependant bébé ne sera pas encore capable de les saisir seul, il ne pourra que les contempler, c'est pourquoi il se lassera assez rapidement, il sera inutile de tenter de le maintenir dans cette position et le laisser revenir sur le dos s'il y parvient, pour recommencer l'expérience un peu plus tard. En fait, à ce stade le retour en position dorsale sera plutôt une chute qui surprendra bébé et provoquera parfois ses pleurs. Cette aventure un peu désagréable est néanmoins utile et bébé trouvera progressivement au cours du second trimestre les moyens de mieux contrôler ce retour, c'est à dire de mieux gérer la rotation de son axe corporel pour "atterrir" en douceur.

Ce que bébé ignore totalement (et peut-être aussi ses parents), c'est que cette capacité d'appui sur les coudes, acquise en fin de premier trimestre, lui sera très utile ultérieurement dans d'autres circonstances, par exemple lorsqu'il tentera de ramper environ 6 mois plus tard, où encore lorsqu'il cherchera à se verticaliser 9 mois plus tard...!

Au même âge (dès l'âge de 2 mois), en posture dorsale bébé devient plus stable, bien à plat sur le dos il va pouvoir commencer à "piloter" ses segments corporels dans l'espace:
- la tête commence à se maintenir en position médiane
- les membres supérieurs sont agités dans l'espace pour attirer l'attention et se donner des sensations.

ASTUCE 2: penser à installer bébé en posture dorsale sur un support ferme et bien plat de façon à lui permettre de construire activement sa surface d'appui dorsale. L'adulte peut alors venir placer son visage au dessus de celui de bébé (à 40 cm) pour capter son attention en lui parlant gentiment, puis se déplacer lentement de part et d'autre latéralement; bébé, intrigué tente alors de poursuivre du regard, puis par rotation de la tête, le visage de l'adulte et met temporairement en péril la stabilité de sa posture, ce qui constitue pour lui un très bon exercice d'équilibration compte tenu de son niveau de développement.

En répétant régulièrement ce petit jeu, la posture dorsale deviendra bien stable dès l'âge de 3 mois, bébé pourra tourner la tête sans perdre l'équilibre, son axe corporel sera parfaitement aligné et on verra progressivement qu'il commence à hisser ses membres inférieurs sur le bassin, les pieds quittent le sol et il finit par porter ses 2 membres inférieurs fléchis à 90°. Cette attitude des membres inférieurs est totalement automatique, bébé ne s'en soucie guère, mais nous verrons qu'elle lui sera très utile bientôt... (figure 2). C'est une posture caractéristique de la fin du premier trimestre, à l'âge de 3 mois bébé pourra se maintenir ainsi longuement, il aura acquis la stabilité préalablement nécessaire à l'accomplissement d'une autre grande étape: la préhension.

A la même époque, il est cohérent de saisir toutes les opportunités favorisant la stabilisation active de l'enfant par ses membres supérieurs. Ceci s'applique aussi lorsque bébé est dans les bras de l'adulte.

ASTUCE 3: plutôt que de placer bébé thorax contre thorax on peut le maintenir d'une autre manière:
- passer un avant bras entre les cuisses de bébé qui se retrouve ainsi "à cheval" sur l'avant-bras de l'adulte, la main de l'adulte arrive à plat sous le thorax de bébé.
- l'autre avant-bras de l'adulte passe sous les 2 bras de bébé perpendiculairement à l'axe corporel de sorte que l'enfant prenne appui avec les coudes sur l'avant-bras de l'adulte.
- il est alors possible de régler l'inclinaison de l'enfant: une légère inclinaison vers l'avant favorise l'appui sur les coudes le redressement actif de la tête et l'auto-grandissement par traction sur les membres supérieurs, c'est un encouragement proprioceptif au maintien actif du tronc et de la tête... De plus dans cette situation bébé est tourné vers le monde et moins tenté de se blottir contre l'adulte si celui-ci se déplace lentement bébé profite activement de la "promenade".

Retenir: plutôt que de porter toujours bébé dans les bras, penser dès l'âge de 2 mois à le laisser expérimenter ses premiers automatismes posturaux sur un support ferme et horizontal, en le stimulant comme indiqué ci-dessus, mais dès l'âge de 3 mois l'enfant peut séjourner au sol librement plusieurs fois par jour pendant 10-15 minutes, ou davantage s'il l'accepte.
Même dans les bras bébé peut mettre à profit ses mécanismes posturaux flambant neufs...!


Chez l'enfant cérébrolésé (I.M.C.), la kinésithérapie précoce doit donc mettre l'accent, aussi longtemps qu'il le faudra, sur la construction active de la surface d'appui ventrale incluant l'appui sur les coudes. Ce mécanisme fondamental conditionne en effet l'accès aux fonctions posturales ultérieures.
Comme chez l'enfant valide, il importe de considérer que les mécanismes posturaux de stabilisation et de redressement corporel sont des automatismes asservis, à des fonctions supérieures conscientes. Par exemple, lorsqu'un enfant se redresse sur les coudes pour regarder devant lui, son attention n'est pas centrée sur l'indispensable activité motrice de ses membres supérieurs , mais bien sur la cible de son regard. A cet instant précis , il ne gère pas consciemment cette activité motrice, elle est automatiquement gérée par une partie de son système nerveux tandis que d'autres circuits nerveux (associés aux précédents) gèrent la perception visuelle. En définitive , la perception globale de la cible observée ainsi que la trace ré-exploitable ("mémoire") laissée par cette opération seront le fruit des influx générés par les deux sources associées (les muscles et les yeux).

Chez l'enfant valide comme chez l'enfant cérébrolésé, l'accès à une étape nouvelle du développement posturo-moteur se produit sur la base des composants vécus et expérimentés de façon répétitive et essentiellement automatique au cours des étapes précédentes.

TRIMESTRE 2: PREHENSION ET BASES DE LOCOMOTION:


Stable et vigilant, bébé est prêt pour exploiter plus efficacement son outil corporel: il ne va plus se contenter d'être spectateur, il va tout faire pour devenir acteur dans son petit monde.
Dès le troisième mois on a pu observer une "sarabande" de mouvements des membres supérieurs qui partaient en toutes directions... Cette gestualité débordante va maintenant pouvoir être canalisée et se transformer en une fonction primordiale : la préhension.

Attention...!: par "préhension" nous entendons le fait d'aller activement saisir une cible et non pas simplement le fait de refermer la main sur un objet qui y est placé par l'adulte (ce que fait déjà très bien un nouveau-né de manière purement réflexogène).

ASTUCE 4: Lorsque bébé est en posture dorsale, l'adulte peut venir lui caresser le dos d'une main tout en éloignant lentement ce contact vers le haut. Après quelques essais on verra alors se produire une sorte de phénomène "magnétique" (comme si la main de bébé était aimantée par celle de l'adulte qui s'élève); le bras de bébé s'engage donc dans un mouvement de poursuite qui s'amplifiera au fil des semaines et, vers 4 mois, cela donnera un véritable mouvement de captation exploitable pour saisir un petit objet.

ASTUCE 5: A 4 mois, si l'on veut dans un premier temps vérifier la capacité de bébé à capter un objet, et que cet objet est présenté juste au centre de son champ visuel, à l'aplomb de l'axe médian corporel, bébé se contente de le fixer intensément sans paraître chercher à le saisir. Il faut pour cela lui présenter l'objet légèrement d'un côté ou de l'autre (figure 4), le mouvement de captation peut alors être engagé. Ceci est liè à l'immaturité de certaines connexions neuronales qui ne permettent pas encore au système nerveux central (SNC) de "choisir" quelle main doit passer à l'acte, cette "hésitation" passagère disparaîtra en 10-15 jours, mais pour l'instant il est préférable de présenter l'objet "cible" un peu latéralement de façon à éviter cette "hésitation"du SNC.

Remarque: lorsque bébé exploite sa nouvelle préhension, on peut voir que les membres inférieurs sont toujours hissés en flexion sur le bassin et même que les pieds semblent parfois réaliser un mouvement associé de préhension (flexion des orteils). Tout ceci est automatique et bébé ne se soucie absolument pas de ce que font ses pieds à cet instant, pourtant c'est un mécanisme très représentatif d'un développement de qualité, il est fréquemment absent ou modifié chez les enfants pathologiques...
En effet les enfants cérébrolésés ne parvenant pas encore à coordonner précisément leurs synergies musculaires (déficit de coordination automatique) , il leur est impossible de créer une surface d'appui fiable (polygone de sustentation ventral ou dorsal). Ils conservent donc une instabilité posturale qui perturbe profondément le déroulement de tout mouvement normal et favorise au contraire l'apparition progressive de manifestations toniques pathologiques (spasticité, athétose, ataxie, spasmes divers, ...)

ASTUCE 6: Dès 4 mois et demi, on peut présenter l'objet cible directement au centre du champ visuel (juste sur l'axe médian corporel). Cest un moyen de vérifier que bébé a dépassé le stade du petit problème connectif cité plus haut. Lorsque bébé tend le bras vers l'objet, on déplace alors celui-ci vers le côté opposé de façon à provoquer une poursuite au delà de l'axe médian corporel (figure 5).

Dès l'âge de 5 mois, le bras poursuivra l'objet assez loin pour entrainer la perte du contact de l'épaule sur le sol: le haut du corps amorce ainsi un début de passage vers la position latérale. A 6 mois, bébé pourra réaliser le retournement complet et atterrir sur le ventre... Le poids des membres inférieurs, maintenus jusque là sur le bassin, contribue dans un premier temps à favoriser la chute latérale et à générer le premier passage latéral.
Cette roulade est la première forme de locomotion spontanée qui exige déjà une coordination très sophistiquée de toute la musculature corporelle (en particulier au niveau de la colonne vertébrale); c'est pourquoi la majorité des enfants lésés cérébraux ne peuvent acquérir cette fonction que beaucoup plus tardivement, et généralement au prix d'un suivi rééducatif intensif.

Lorsque la préhension est bien acquise, bébé ne cesse naturellement de tout attraper, comme ses membres inférieurs sont à portée de main (au dessus du bassin) les mains vont rencontrer fortuitement les genoux, puis bébé pourra poursuivre la découverte de son corps jusqu'à saisir ses pieds.
Nous mesurons ici l'importance de cet automatisme qui consiste à porter les 2 membres inférieurs en flexion en fin de trimestre 1: il contribue au retournement (dos=>ventre) et à l'exploration tactile du corps. Lorsq'un bébé présente un déficit précoce de coordination (lésion du SNC), tout ce bel engrenage d'automatismes est "grippé" dès le premier trimestre...

Au second trimestre, un problème aigu se pose cependant à bébé si nous l'installons sur le ventre: comment matérialiser en position ventrale l'activité de préhension dont il profite en position dorsale? En effet, tendre un bras en direction d'un objet signifie perdre l'appui sur un des coudes et se traduit par une chute du corps de ce côté. Encore une fois, la solution s'impose automatiquement (lorsque le développement est de bonne qualité) sous la pression de l'appétence (figure 6): le membre infèrieur côté préhension réalise un pas latéral, et vient se placer à côté du bassin. Ainsi apparaît une nouvelle surface d'appui triangulaire allant d'un coude au bassin homolatéral et au genou opposé. Cette attitude n'est jamais maintenue très longtemps, mais juste le temps de saisir un objet, puis bébé s'installe à nouveau sur ses 2 coudes pour le tripoter avec les 2 mains ou le porter à la bouche.

Un peu de posturologie ...!
Attardons nous sur cet épisode particulièrement intéressant du développement postural: C'est l'apparition d'un nouveau triangle d'appui: il existe un point fixe au coude d'un côté et simultanément au genou de l'autre côté, c'est à dire qu'un côté de notre triangle constitue une diagonale d'appui (virtuelle) allant d'un coude au genou opposé. Même si cette ligne reste invisible, elle n'en est pas moins une notion essentielle en posturologie du développement. Dès que l'on ouvre un livre d'anatomie, il est frappant de constater que l'immense majorité de nos muscles et groupes musculaires ont un trajet oblique. Cette configuration anatomique implique inéluctablement un fonctionnement moteur comprenant une composante permanente de torsion autour de l'axe corporel, c'est à dire de la colonne vertébrale. La construction de triangles d'appui successifs au fil du développement, et l'apparition de cette diagonale d'appui reflètent exactement ce fonctionnement en torsion.
Dans la posture que nous baptisons "appui sur un seul coude", la tête, la partie supérieure du tronc et le membre préhenseur sont portés grâce à ce nouveau triangle d'appui. il s'agit seulement d'une brève torsion isométrique (sans mouvement visible) du tronc, destinée à stabiliser le haut du corps pour permettre la captation par le membre supérieur ainsi libéré. Cette torsion se traduit par un transfert latéral du centre de gravité corporel vers le coude d'appui. Vu sous cet angle, il est alors évident que le mouvement (captation) émerge de la posture (appui sur 1 coude), il est conditionné par elle, il s'agit d'une seule et même fonction. On comprend aussi que la maîtrise de la rotation vertébrale conditionne le tranfert latéral du centre de gravité, c'est un élément crucial de toutes les formes de locomotion.
L'être humain organise toute sa motricité (posture et mouvement) autour de sa diagonale d'appui. Il la conserve durant toute sa vie... Nous assistons ici à la matérialisation du schème croisé global sur lequel vont reposer toutes les formes de locomotion ultèrieures: retournement, ramper, quadrupédie, passage en position assise, verticalisation et enfin la marche...!
Les composants automatiques fondamentaux nécessaires à toute notre vie posturo-motrice ultèrieure sont clairement présents et déjà largement exploités en ce milieu du second trimestre chez un enfant sain.
Il devient donc évident que les automatismes posturaux, ainsi exploités par bébé pour atteindre un objet ou arriver sur le ventre, ne resteront pas réservés exclusivement à ces fonctions mais seront indispensables à l'émergence d'autres fonctions ultérieures.

Chez l'enfant cérébrolésé (I.M.C.), ces composants essentiels du second trimestre ne seront accessibles le plus souvent qu'au prix d'une rééducation intensive, et à condition que celle-ci prenne scrupuleusement en compte les automatismes posturaux fondamentaux. La technique de V. Vojta est la seule qui conjugue:
- une analyse minutieuse des mécanismes posturaux
- des moyens d'action de type réflexogène précis, destinés à remodeler la réactivité automatique
- une technicité physique d'invasion neuronale (appelée "frayage"), favorisant l'imprégnation par feed-back proprioceptif du système nerveux central dans des conditions répondant aux exigences physiologiques.
- des modalités d'application sans danger et conciliables avec une vie sociale ordinaire pour l'enfant et pour ses parents.
A ce stade de développement, elle peut donc se révéler déterminante pour l'évolution ultérieure de l'enfant cérébrolésé.

ASTUCE 7: A 4-5 mois, Placer quotidiennement bébé au sol pendant des périodes plus longues, sur un revêtement non glissant, est indispensable pour lui laisser l'opportunité de "roder" ses premiers automatismes locomoteurs; toujours placer bébé à l'horizontale, sur le dos ou le ventre, sans chercher à l'asseoir, disperser les petits jouets autour de lui et le laisser entreprendre activement leur conquète. Lorsqu'il est en posture ventrale on peut aussi s'installer au sol devant lui pour l'encourager à jouer un peu dans cette position.

Fatalement, à cette époque bébé a besoin de passer fréquemment de la posture ventrale à la posture dorsale et vice-versa. Il va donc spontanément affiner la coordination de son retournement. A l'âge de 6-7 mois le retournement n'est plus une chute mais un mouvement bien contrôlé auquel les membres supérieurs et inférieurs participent de façon parfaitement coordonnée et différenciée. C'est pourquoi en posture dorsale la flexion automatique des jambes (citée plus haut) disparaît pour faire place à des postures et mouvements adaptés à chaque situation et totalement intégrés dans les réactions d'équilibration.

TRIMESTRE 3: MATURATION DES AUTOMATISMES POSTURO-LOCOMOTEURS:


Après un second trimestre très riche en évènements posturaux, la première moitié du troisième trimestre pourrait sembler bien terne car on n'y observe pas d'acquisitions spectaculaires. On peut envisager deux raisons à cela:
- Bébé vient d'acquérir de nouveaux outils d'orientation, de consommation, et de locomotion, il va donc s'accorder quelques semaines pour les exploiter tranquillement.
- Les innovations qui s'annoncent en fin de trimestre 3 nécessitent un affinement rigoureux des automatismes actuels sur lesquels elles reposeront et les prochaines semaines vont constituer une pèriode de "rodage" pendant laquelle se poursuit la nécessaire maturation du SNC.

Il se produit cependant entre 6 et 8 mois un processus qui pourrait aisément passer inaperçu: bébé affine considérablement son contrôle de la rotation vertébrale, et parconséquent sa capacité à transférer le centre de gravité corporel en toutes directions. Cela se traduit par plusieurs repères:
- il peut enchaîner plusieurs roulades si les circonstances l'exigent et s'interrompre à n'importe quel moment de l'opération.
- il saisit ses 2 pieds et peut même porter un pied à la bouche (figure 7).
- vers 8 mois, bébé peut aussi aller saisir en hauteur à partir d'un appui latéral sur un coude (figure 8), construisant ainsi un nouveau triangle d'appui latéral.

Toutes ces fonctions sont étroitement dépendantes de la coordination musculaire globale, et particulièrement au niveau des muscles très complexes de la colonne vertébrale dont les récepteurs proprioceptifs criblent en permanence le SNC de données posturales, lui permettant en retour de produire des conduites de plus en plus précises et performantes.

ASTUCE 8: Pas de précipitation..!! La figure 8 montre combien bébé est intéressé par ce qui se passe là-haut. Il est âgé de 8 mois, si vous le prenez par les bras et le mettez sur ses jambes il en sera ravi, et deviendra demandeur de ce nouveau jeu. Papa et maman, impatients de voir grandir leur "bout de chou" y prendront aussi du plaisir. Pourtant la prochaine étape que bébé devra franchir est celle de la locomotion AUTONOME puis de la verticalisation. Chaque fois que vous vous livrez à ce petit jeu, soyez conscients que vous faites le travail pour lui et créez une sorte de dépendance: bébé en redemandera plutôt que de s'y risquer lui-même...

Chez l'enfant cérébrolésé (I.M.C.), la tendance des parents à prendre des initiatives (à la place de l'enfant) est encore plus grande en raison des délais plus longs de progression et de l'impatience bien légitime des parents à voir l'enfant aborder des fonctions locomotrices plus élaborées. Il n'en reste pas moins indispensable de préserver le potentiel de l'enfant à prendre ses propres initiatives même si cela ne se traduit encore que par des tentatives espacées, peu académiques où infructueuses. Plutôt que d'inciter verbalement l'enfant, ou de le "guider" physiquement et passivement, vers des fonctions qu'il ne peut encore maîtriser correctement et dont il ne pourra donc pas obtenir un vécu proprioceptif conforme à l'expérience d'un enfant valide, il devient alors préférable de penser aux astuces ergonomiques qui favoriseront le passage à l'acte autonome et garantiront un feed-back postural bien plus constructif pour la suite du développement.
C'est donc précocément (en tous cas avant la fin de la première année) que la collaboration étroite entre le kinésithérapeute et l'ergothérapeute trouve sa justification. En l'absence d'ergothérapeute formé(e) à la prise en charge très précoce des troubles posturaux, il revient au kinésithérapeute d'aborder directement et très concrètement ces aspects ergonomiques avec la famille , dans le cadre d'une collaboration éclairée , détails sur cette page: Installation de l'enfant IMC.

ASTUCE 9: doit-on fournir à bébé des "outils" de locomotion pour l'encourager? C'est à ce stade que l'on pense au fameux trotteur, et c'est exactement le piège dans le quel il vaut mieux éviter de tomber: placé dans le trotteur bébé pourra aller partout sans effort, en ne réalisant que des mouvements approximatifs sans en vivre les conséquences négatives, et sans jamais assumer la responsabilité de son poids ni de son équilibre. Il en sera ravi, mais alors, à quoi bon tenter d'aller plus loin..? Ce serait donc un bon moyen ... de freiner son développement!

ASTUCE 10: et le parc...? Le parc est un espace très limité, ou bébé risque de s'ennuyer; on va donc y mettre un tas de jouets pour le distraire...et qui vont occcuper le peu d'espace disponible! Dans le parc bébé n'a plus aucune raison de chercher à se déplacer, c'est justement ce que nous attendons qu'il fasse bientôt. Alors soyons cohérent et n'utilisons le parc que lorsque nous ne pouvons pas surveiller bébé, mais laissons lui souvent le plus d'espace possible (sous surveillance) pour ne pas brider son envie d'exploration.

Naturellement il n'est pas interdit de se faire plaisir, mais tout le 3ème trimestre doit encore être pour bébé l'occasion d'exercer et d'améliorer ses PROPRES moyens de locomotion, sachez attendre et laisser bébé au sol, libre de tenter l'aventure locomotrice par roulades qui se convertiront en ramper et en quadrupédie en fin de trimestre 3 (bien plus tardivement chez l'enfant cérébrolésé).

TRIMESTRE 4: L'ECLOSION LOCOMOTRICE:


Nous y voilà..! toutes les expériences antérieures n'on pas été vaines. Si les adultes ont su garder quelques distances et laisser bébé se débrouiller souvent au sol, il a pris fréquemment l'initiative de transporter son corps en roulant, mais aussi de se hisser sur les coudes (3 mois) puis sur les mains (6 mois), de transformer sa surface d'appui pour libérer un membre supérieur dans l'espace (afin de saisir: 4-5 mois), il a vécu d'innombrables déplacements autonomes de son centre de gravité dans les 3 plans de l'espace, son SNC s'est enrichi de toute ces données et va maintenant pouvoir mixer tout cela pour produire de nouvelles stratégies fonctionnelles.

Dès la fin du trimestre 3 et pendant tout le trimestre 4 ce sera donc une avalanche de progrès spectaculaires: après un fugace passage par le ramper "en phoque" (c'est à dire par traction des coudes), nous verrons apparaître de façon quasi-simultanée: le passage autonome en position assise, la quadrupédie, la verticalisation autonome par traction des membres supérieurs. S'agit-il d'un soudain miracle ...?

Nullement, l'analyse posturologique de toutes ces fonctions montre qu'elles reposent sur une organisation commune dont les composants sont issus des étapes antérieures. La différence significative réside dans le fait que le centre de gravité de bébé va nettement s'élever dans l'espace, que les points d'appui vont alterner rapidement, et que les protocoles locomoteurs vont dévoiler leur caractère cyclique et réciproque.

Jusqu'à présent le bassin de bébé n'a pas encore quitté le sol par ses propres moyens. Lorsque l'enfant rampe le bassin glisse encore sur le sol, s'il vient s'asseoir seul, c'est pour s'installer durablement sur son bassin; le passage en position quadrupédique est la première expérience d'élévation du bassin, bébé a donc besoin de temps pour roder l'activité antigravitaire de ses membres inférieurs.

ASTUCE 11: Alors que beaucoup de quadrupèdes se redressent sur leur pattes quelques heures après leur naissance, le bébé humain a besoin d'environ 6 mois entre le moment où il prend appui sur les membres supérieurs (appui sur les coudes à 3 mois) et celui où il peut transporter son poids sur les membres inférieurs (quadrupédie vers 9 mois). Ceci montre bien le rôle pionnier des membres supérieurs. Laissez donc cette évolution physiologique s'exprimer naturellement pendant le trimestre 4... Laissez lui le temps de venir s'asseoir seul en tirant et poussant sur ses bras (2 stratégies différentes existent), lorsque vous déposez l'enfant au sol, évitez de l'asseoir systématiquement, laissez le obtenir cette position par ses propres moyens.

L'articulation de la hanche d'un bébé de 8-9 mois n'a pas encore la configuration de celle de l'adulte, elle a besoin de se modeler. La locomotion quadrupédique est très utile:
- elle permet aux deux pièces osseuses de l'articulation de se centrer l'une dans l'autre et de se modeler idéalement sous l'effet des pressions et glissements qui s'exercent à chaque mouvement et stimulent harmonieusement la croissance.
- elle favorise le dosage précis des synergies musculaires autour de la hanche.
- elle permet l'affinement de la coordination globale (utilisation simultanée des 4 membres et du tronc) dans le cadre du schème croisé.
- elle permet à l'enfant de se déplacer rapidement et pratiquement sans risque de chute dans la maison.
Tout ceci constitue une préparation utile à la posture verticale et à la marche.

ASTUCE 12: laissez l'enfant se déplacer à 4 pattes, se hisser debout seul en s'agrippant à tout ce qu'il trouve. Si vous l'observez bien vous constaterez qu'en fait, en se verticalisant seul, il réalise une sorte de quadrupédie verticale...!

A ce stade, le parc peut servir de support pour se verticaliser seul, mais une chaise, un meuble, les fauteuils ou la table du salon font très bien l'affaire et lui permettront une aventure exploratoire plus diversifiée.
Lorsque l'enfant se verticalise seul, cela ne veut pas dire qu'il soit prêt à marcher, il vient à peine de quitter le sol où il disposait de larges appuis (bassin, mains et genoux à 4 pattes), il a encore besoin dans un premier temps de 4 points d'appui (2 mains + 2 pieds). L'enfant ne peut donc se déplacer que latéralement, le long des meubles en appui sur les mains. En réalité c'est encore une autre forme de quadrupédie (latérale cette fois)...!

Chez l'enfant cérébrolésé (I.M.C.), même dans le contexte d'une rééducation régulière et bien adaptée, les délais nécessaires pour commencer à ébaucher ces performances locomotrices peuvent être longs (2 à 4 ans). Entre-temps la vie sociale de l'enfant évolue (début de scolarité, etc...), le regard porté sur l'enfant change, et le monde adulte attend de lui qu'il vive dans des situations nouvelles (verticalité, déplacements, etc...). Pourtant, aucun adulte ne décide ni ne maîtrise les délais de progression de l'enfant et il reste indispensable au fil du temps de préserver des moments privilégiés de vie quotidienne où il pourra agir spontanément sur la base des automatismes posturaux correctement maîtrisés qui lui sont propres (au sol), même si cela correspond à des situations de vie relevant habituellement d'un enfant plus jeune.
Il ne s'agit donc pas d'adapter l'enfant à la société standardisée des adultes, mais de faire en sorte que cette société tolère et aménage temporairement un contexte de vie spécifique , non destructeur et même constructif, pour un enfant dont la différence restera incontournable.
Seuls les parents sont en mesure de mener ce combat quotidien , clé de l'intégration, à condition d'y avoir été préparés et aidés par les différents professionnels gravitant autour d'un enfant "handicapé" dès les premières années... Le dialogue et la collaboration entre famille et praticiens sont les outils nécessaires de cette préparation, C'est malheureusement trop rarement le cas..!

ASTUCE 13: comment savoir si le temps de la marche libre approche...? Lorsque l'enfant se verticalise fréquemment seul, se déplace aisément le long des meubles, mais surtout devient capable de le faire aussi le long d'un mur lisse (sans possibilité de s'agripper).

Le moment (tant attendu par la plupart des parents) sera alors venu de se placer à un mètre de l'enfant et de l'appeler. Alors seulement votre enfant oubliera toute prudence et se précipitera vers vous en faisant ses premiers pas. Ce n'est en réalité pas encore une véritable marche, mais plutôt une course éperdue à la recherche d'un point fixe où s'agripper pour pouvoir s'arrêter. Si la fin est heureuse il renouvellera l'expérience, si cela se termine en catastrophe il risque d'être moins enthousiaste pour recommencer et de s'accorder encore un peu de temps.

Quoiqu'il en soit, l'enfant n'a pas réellement conscience d'avoir acccompli un "exploit", il se lance à l'aventure et, s'il prend conscience du caractère nouveau de cette situation, alors il se laisse généralement tomber pour terminer le trajet à 4 pattes... Cette éventualité nous montre qu'un enfant exploite son corps sans se poser de questions, et ne prend conscience que partiellement et à postériori de ses propres actions. La dynamique évolutive du développement posturo-moteur repose donc essentiellement sur des automatismes.

Cette remarque nous amène à une réflexion sur les stratégies thérapeutiques à mettre en oeuvre lorsqu'une pathologie du système nerveux central perturbe le développement posturo-moteur. C'est évidemment au niveau de la régulation automatique qu'il convient d'intervenir, et cela n'est envisageable qu'à partir de techniques rééducatives spécifiques.

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appétence: attirance vers un objet, un être vivant ou une activité, qui dynamise l'enfant et l'amène à agir. retour au texte

proprioception: sensibilité propre aux os, aux muscles, aux tendons et aux articulations; elle transmet au système nerveux les données permettant de contrôler la posture, l'équilibration, le déplacement du corps dans l'espace, etc... retour au texte

schème: trame, organisation structurelle de la posture et du mouvement qui correspond à un protocole fonctionnel précis du SNC. On pourrait parler de "schéma directeur" composé de circuits neuronaux. Une organisation précise et économique de la posture rend possible l'exécution optimale du mouvement finalisé. Cet ensemble fonctionnel n'est jamais le fruit du hasard: un schème moteur fonctionnel inclut des automatismes précis à vocation antigravitaire et une gestion automatique des afférences proprioceptives venant de l'ensemble du corps, même lorsque l'action souhaitée ne met apparemment en oeuvre qu'une région corporelle limitée (exemple: l'écriture).
Les différentes formes de locomotion humaine sont basées sur un schème croisé, incluant une torsion de l'axe corporel.
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muscles paravertébraux: ensemble des muscles qui tapissent la colonne vertébrale; ils sont de loin les plus complexes du corps en raison de leurs nombreuses insertions sur les différentes vertèbres, ils sont donc astreints à un travail très précisément différencié pour que les vertèbres puissent garder leur mobilité normale que ces muscles contrôlent. Un déficit de coordination de ces groupes musculaires se traduit par un fonctionnement de type "tout ou rien" qui induit soit une fixation raide de la colonne (par contraction massive), soit une hypotonie (enfant mou), soit les deux en alternance; cela favorise aussi les déviations de la colonne vertébrale, par déséquilibre des tensions qu'exercent ces haubans musculaires. retour au texte

Cycle locomoteur: toutes les formes de locomotions humaines (ramper, quadrupédie, marche) se déroulent selon un mode alternatif où la posture finale d'une phase constitue la posture initiale de la phase inverse (dite réciproque). L'ensemble des 2 phases constitue le cycle locomoteur. retour au texte


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