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INSTALLATION DE L'ENFANT I.M.C.



L'enfant IMC peut présenter des lacunes posturales et motrices sévères qui compromettent l'acquisition et le maintien de positions stables et symétriques comme la station assise, mais aussi la manipulation et les différentes formes de locomotion. Ce handicap rend fréquemment nécessaire le recours à des matériels d'adaptation visant à:
- faciliter les fonctions essentielles de la vie sociale quotidienne
- prévenir une éventuelle dégradation orthopédique de l'enfant sans négliger le confort

Ces matériels apportent une aide concernant:
- l'action motrice antigravitaire
- la symétrisation du corps (l'asymétrie persistante est un vecteur pathologique invalidant)
- le maintien des postures, le déplacement

Il existe dans chaque pays de nombreux matériels destinés à atteindre ces objectifs, il serait impossible et inutile de les énumérer ou de les présenter tous. Il est plus intéressant de préciser:
a) quels sont les besoins fondamentaux de l'enfant dans le domaine postural selon son niveau de développement,
b) quels moyens matériels sont suceptibles de satisfaire au mieux ces besoins,
c) à partir des deux points précédents, quel type de matériel d'adaptation choisir.

RAPPEL:
1) Dans un développement optimal, la symétrie corporelle est le résultat d'un équilibre des tensions musculaires agissant sur l’axe corporel (colonne vertébrale essentiellement). Un déficit de coordination, un déficit unilatéral de force musculaire, induisent une asymétrie. La majorité des muscles et groupes de muscles ayant un trajet oblique par rapport à l'axe corporel, ils induisent nécessairement en agissant une composante de rotation corporelle, les notions de symétrie et de rotation sont donc inséparables.

2) Symétrisation au cours du développement: c'est à l'âge de 3 mois que la symétrie corporelle en coucher dorsal et ventral est acquise grâce à la construction active de points fixes délimitant un polygone de sustentation:

- En coucher ventral, lorsque l'enfant est capable de prendre appui sur les 2 coudes avec transfert de poids sur le pubis, il peut alors maintenir la tête portée, symétrique et libre de s'orienter dans l'espace (en fonction des besoins optiques), la colonne vertébrale peut être bien alignée. L'appui simultané sur les 2 coudes et la région pubienne favorise donc le maintien de la tête.

- En coucher dorsal l'appui se fait essentiellement sur une surface triangulaire allant des deux omoplates au sacrum, les membres inférieurs sont portés, la tête est en contact, mais elle n'est pas un véritable point d'appui pour stabiliser le corps car elle doit rester orientable pour satisfaire la fonction optique.

(Evolution normale des automatismes posturaux, tableau, cliquer ici: tableau).

La symétrie active de l'axe corporel favorise l'apparition de la préhension vers 4 mois.

L'installation d'un jeune enfant IMC dans la vie quotidienne doit tenir compte de ces principes fondamentaux de développement. Le matériel d'adaptation doit donc permettre de retrouver les mêmes points d'appui aussi longtemps que le niveau de développement postural de l'enfant correspond à la fin du premier trimestre, même si l'enfant est plus âgé. C'est fréquemment le cas des enfants infirmes moteurs cérébraux. Le choix de l'installation est basé sur les capacités posturales réelles de l'enfant, plûtot que sur son âge. En effet, choisir l'installation en fonction de l'âge civil, c'est courir le risque de poser à l'enfant un problème postural insoluble que ses faibles performances motrices ne lui permettent pas d'affronter; dans ce cas l'enfant est contraint d'utiliser un schème de compensation stéréotypé, de type primaire, presque toujours asymétrique et de se fixer dans une attitude raide.

(définition d'un schème de compensation, cliquer ici: schème de compensation)


3) Développement de la rotation vertébrale coordonnée:
- Pendant le 2ème trimestre, sur le dos, le contrôle de la rotation vertébrale s'exprime par la préhension contro-latérale: l'enfant va saisir à gauche avec la main droite et vice-versa. Cette action aboutira vers six mois au premier passage spontanné de la position dorsale à la position ventrale (retournement).

- pendant le second trimestre, sur le ventre, l'appui sur un seul coude et le genou opposé pour saisir un objet exprime également cette capacité nouvelle de contrôler la rotation vertébrale (4,5 mois). A 6 mois l'enfant peut également se dresser en appui symétrique sur les 2 mains.



NB: à 6 mois aucune station assise alignée et stable n’est encore possible . La station assise avec réactions de protection latérale des mains n'existe qu'en milieu de troisième trimestre; la station assise stable, sans appui sur les membres supérieurs est complètement acquise vers 9-10 mois, c'est à dire lorsque l'enfant peut passer seul de la position horizontale à la position assise par une succession de points d'appui sur les membres supérieurs, et ainsi hisser le tronc jusqu'à la position verticale, en transférant le poids du tronc sur le bassin.


Simultanément, les premiers déplacements quadrupédiques apparaissent, car ils utilisent les mêmes composants posturaux: appuis différenciés sur les membres pour transport er le tronc, schème moteur croisé coordonné (définition du schème moteur, cliquer ici: schème). Le même schème croisé persiste et constitue ultérieurement l'architecture fondamentale de la marche...

Toutes ces opérations nécessitent une torsion maîtrisée du tronc, c'est à dire un contrôle précis de la rotation vertébrale. Il apparait ainsi clairement qu'une station assise de bonne qualité est impossible chez un enfant qui ne parvient pas encore à se retourner seul, ou qui n'a pas encore développé d'appuis conséquents sur les membres supérieurs. Dans un développement normal ces appuis sont en effet largement utilisés pour redresser le tronc et le maintenir, et nous savons que la forme d'appui la plus simple, mais déjà très efficace, est l'appui sur les 2 coudes (position ventrale, 3 mois)

INSTALLATION ET NIVEAU DE DEVELOPPEMENT POSTURAL:
- Objectifs:
- Faciliter l’accès à la vie sociale malgré les lacunes posturales de l'enfant.
- En complémentarité de la physiothérapie créer les conditions d’émergence des principales fonctions motrices: symétrisation, orientation, préhension, locomotion, etc...
- Prévenir la dégradation orthopédique.
- Deux nécessités: confort et sollicitation physiologique du corps en fonction du niveau de développement postural, en tenant compte des éventuelles altérations orthopédiques.

Moyens:
- Inventaire des éléments posturaux les plus physiologiques de l'enfant (bilan postural).
- Choix des points d’appui correspondant à ces schèmes.
- Adaptation des modalités de vie pour solliciter en priorité les schèmes les plus physiologiques (adapter le matériel à la personne, et non l’inverse).

En pratique:
Station érigée, déambulation, station assise, sont les 3 principales situations où le matériel d'adaptation peut apporter une aide constructive
. Le niveau de développement postural atteint par les enfants IMC ne correspond jamais à un quatrième trimestre homogène (si tel était le cas, ces enfants seraient spontanément plus autonomes). Les activités posturales du troisième trimestre (quadrupédie, passage assis, éventuellement ébauche de verticalisation) représentent chez ces enfants le niveau maximum de performances, parfois au prix de sévères compensations posturales lors de leur réalisation: rouler en bloc, ramper raide, cyphose etc...
Les activités essentielles correspondant au deuxième trimestre sont généralement insuffisantes ou absentes. Un test très simple permet de le vérifier: demandez à un enfant IMC, couché sur le dos, d'attraper rapidement ses 2 pieds avec les 2 mains et de se maintenir dans cette position (coordination mains-pieds selon V. Vojta). Beaucoup d'enfants n'y parviennent pas, d'autres y parviennent très brièvement mais chutent rapidement d'un côté ou de l'autre car ils ne peuvent se maintenir en équilibre sur la surface d'appui dorsale qui est pourtant celle d'un enfant valide de 5 mois, lorsqu'il commence à attraper ses pieds...
Les schèmes posturaux exploitables par l’enfant IMC dans des conditions relativement physiologiques restent donc ceux qu'un enfant valide exploite à la fin du premier trimestre, éventuellement au début de second trimestre.

Pour aider un enfant IMC à se maintenir en position verticale, en station assise, ou à découvrir une première forme de déambulation aidée par un matériel d'adaptation, il est donc toujours préférable de veiller à ce que l'enfant puisse stabiliser son corps grâce à un appui sur les deux coudes.

Ce double appui favorise aussi par l'irradiation périphérique des jeux musculaires:
- le maintien de la tête et son orientation libre au service de la fonction visuelle,
- l'alignement du poignet et l'ajustement des segments de la main en position de préhension (extension du poignet, déploiement des doigts etc...)

La stabilisation effective et durable du tronc à partir de points d’appui seulement pelviens ou aux membres inférieurs est irréalisable (donc impossibilité absolue de maîtriser correctement une station assise ordinaire). Cette posture n'est donc pas à rechercher en priorité, au contraire il convient d'imaginer une autre posture sociale.

Les modalités d’installation de l’enfant en découlent:

1) Station érigée : Plutôt que de rechercher d'une part une forme de "station debout aidée" et d'autre part une " station assise aidée", toutes deux utopiques puisque les moyens neuromusculaires de contrôle actif de ces postures font défaut, imaginons une posture sollicitant en priorité les mécanismes posturaux de la fin du premier trimestre, bien plus accessible pour l'enfant IMC.
Le matériel type pour réaliser cette "posture sociale fonctionnelle" doit appliquer les principes suivants:

- Plan ventral, légèrement incliné en avant (15 degrés) ce qui favorise une réaction d'appui sur les membres supérieurs. Une inclinaison vers l'avant plus importante augmente le poids vers l'avant et oblige un redressement plus marqué de la tête pour garder le regard horizontal. Ceci risque de déclencher une hyperextension de la nuque (schème déviant).

- Appui antérieur sur les 2 coudes: pour cela une tablette horizontale vient se placer à hauteur du sternum, sous les mamelons; cela peut paraître très haut, pourtant cette hauteur est nécessaire pour que les coudes viennent naturellement y prendre appui, une tablette trop basse (au niveau des côtes inférieures, par exemple) ne peut jouer ce rôle. La tablette est découpée de manière à entourer le tronc de l'enfant. Cela évite la perte d'appui sur les coudes lorsque l'enfant déplace ses membres supérieurs. Lorsque l'enfant prend appui sur les coudes, il exerce une traction musculaire vers le haut sur sa colonne vertébrale, ce qui contribue à l'aligner.

- Selle sous ischiatique: cette position presque verticale serait en contradiction avec ce qui a été dit plus haut si l'on exigeait de l'enfant qu'il soutienne son propre poids sur les membres inférieurs. Le matériel doit donc comporter une selle destinée à soutenir directement le bassin (contact au niveau des ischions). Elle peut être constituée d'un simple cylindre rembourré, passant entre les cuisses. Cet appui sous le bassin associé à l'inclinaison modérée en avant et à l'appui sur les coudes ne fait pratiquement appel qu'aux composants automatiques acquis au premier trimestre d'un développement normal, et suffisants pour assurer le maintien du tronc et de la tête.

- Les membres inférieurs sont maintenus légèrement écartés (angle de 40 à 60° entre les deux membres inférieurs) pour favoriser le centrage des hanches sans étirer fortement des muscles adducteurs éventuellement contracturés. Des repose pieds réglables reçoivent les pieds, mais il est important de rappeler que l'essentiel du poids corporel ne s'y trouve pas puisque ce poids est réparti sur les deux coudes, le bassin, et le ventre en raison de l'inclinaison vers l'avant.

- un appui postérieur rigide est appliqué sur les fesses, tandis que le dos est libre. Appliqué sans pression exagérée, il est situé dans le plan frontal, il évite la rotation du bassin et limite la flexion des hanches. Le contre-appui antérieur (tablette et planche antérieure) évite la lordose que pourrait favoriser l’appui fessier.

En résumé:
Cette posture qui ressemble à une station debout (avec une légère inclinaison antérieure) peut aussi bien être considérée comme une forme de station assise, en raison de l'appui sous le bassin, mais elle fait en réalité appel aux automatismes posturaux qui génèrent le maintien de la tête, l'alignement vertébral, l'ajustement segmentaire de la main préalable à la préhension. La réalisation et l'utilisation prolongée par des enfants IMC de matériels respectant ces principes a montré que cette installation pouvait être confortable, et favoriser le maintien symétrique de la tête, les activités de manipulation, de graphisme, contribuer à la sauvegarde des hanches chez les enfants spastiques.

2) La station assise:
À ce niveau de développement postural (3-4 mois), elle n’a aucune chance d’être activement contrôlée, puisqu’elle correspond à un schème du troisième trimestre. Elle ne trouve une relative justification que pour des raisons sociales; il faut donc l'utiliser avec parcimonie (lui préférer le plan ventral dans la mesure du possible).

- Pour approcher au plus près, lors de la station assise l’activité posturale de niveau 3-4 mois, il convient de recréer le polygone d’appui dorsal (2 omoplates - bassin ) dont la construction active est liée à la stabilisation simultanée des 2 omoplates par les muscles trapèzes, rhomboïdes et grands dentelés. La station assise en inclinaison postérieure de 30 à 45° favorisera la création de ce polygone dorsal; une inclinaison supérieure à 45° favorise un appui trop marqué sur la tête (schème déviant, non physiologique).

- En coucher dorsal l’action des muscles grands dentelés et grands pectoraux se prolonge par celle des muscles obliques abdominaux pour stabiliser le bassin. En position assise ces chaînes musculaires doivent fonctionner avec point fixe pelvien pour stabiliser le tronc, le poids du tronc contribuera à fixer le bassin pour fournir ce point fixe, c’est la seconde raison de ne pas majorer l'inclinaison au delà de 45°. Pas d’illusion: même dans un siège-coquille parfaitement moulé, le bassin n’est jamais maintenu efficacement, il est donc essentiel que l’appui dorsal contribue à stabiliser le corps.

- Lorsqu’un appui-tête est indispensable, ce contact ne doit cependant pas devenir un point fixe à partir duquel s’organise un schème déviant en hyperextension (fréquent lorsque l'inclinaison postérieure est trop marquée); le polygone d’appui doit être dorsal (omoplates - bassin), mais la tête doit rester mobile. Dès que possible l’inclinaison sera réduite et l’appui-tête supprimé.

- Hanches, genoux et chevilles sont à 90°, position moyenne (niveau 3 mois) favorable à une tension musculaire moyenne.

- Abduction des hanches: une “correction" passive trop marquée de l’adduction est à éviter, particulièrement lorsqu’il existe une attitude asymétrique en “coup de vent” (déviation d'un même côté des deux membres inférieurs). En effet, l’étirement exagéré des adducteurs, inhibe l’activité abdominale, compromet la stabilisation du tronc, majore la lordose ou la cyphose lombaire préalable. D’autre part, la présence d'une câle destinée à maintenir l'écartement des cuisses, peut contribuer, lorsque les muscles adducteurs sont hypertoniques, et de force inégale, à majorer l’obliquité du bassin et à favoriser une scoliose.

- Chez les sujets en hyperextension, l’enroulement passif des épaules (trop souvent conseillé aux parents) est à éviter; il crée une cyphose incompatible avec l’élaboration de la surface d’appui postérieure. Le dos rond roule sur le dossier du siège et augmente aussi l’instabilité latérale.

- Chez les sujets cyphotiques, qui créent difficilement l’appui sur les omoplates, les bretelles antérieures passant devant les épaules (utilisées pour “redresser” l'enfant) sont à éviter; elles favorisent la recherche d'un appui antèrieur sur les épaules et majorent donc la cyphose et l’instabilité.

- Lors d’un développement normal, au début du deuxième trimestre, en coucher dorsal, le tronc est parfaitement stabilisé sur son polygone d’appui dorsal , les 4 membres sont portés en position moyenne; les épaules et les hanches sont centrées par une activité musculaire équilibrée, c’est pourquoi la préhension va apparaître; c’est aussi pourquoi, au cours du trimestre suivant, les membres inférieurs pourront devenir progressivement les points fixes capables de stabiliser le bassin et le tronc; la station assise et la verticalisation pourront survenir. La position assise adaptée est donc essentiellement destinée à la vie sociale et à la préhension, les membres supérieurs ne sont pas exploités pour la stabilisation du corps; les risques de recours aux schèmes déviants sont bien plus grands en position assise qu’en inclinaison antérieure avec appui sur les coudes (plan ventral).

En résumé, la station assise adaptée, et l’installation sur plan ventral incliné en avant, utilisées selon les modalités décrites ici, visent à solliciter essentiellement une activité posturale correspondant à un niveau 3-4 mois, relativement accessible aux sujets IMOC. Le plan ventral crée un contexte postural plus proche du fonctionnement physiologique que la station assise adaptée. Tous deux autorisent la préhension, mais le plan ventral est plus propice à une posture physiologique de la main en raison de l’irradiation musculaire que génère l’appui sur les coudes. Pour la même raison, le port de tête correct est facilité en inclinaison antérieure d’environ 15° avec appui sur les coudes.

3) Le déplacement autonome:

Les avantages posturaux de l'inclinaison antérieure avec appui sur les coudes peuvent également être exploités lors la déambulation: c’est le principe du quadricycle. Cet appareil simple utilise les mêmes points d'appui que l'enfant sain de 3 mois en coucher ventral.

- Le quadricycle comporte différents réglages:
* hauteur et avancée de la selle cylindrique
* hauteur et inclinaison du guidon
* écartement des coudes
* rotation des avant-bras
* en réglant de façon combinée le recul de la selle et la hauteur du guidon, on dose l'inclinaison du tronc vers l'avant: en aucun cas le tronc de l'enfant ne doit être totalement vertical, puisque l'inclinaison antérieure favorise l'appui sur les coudes toujours recherché.

- Cet appareil peut être réalisé par un bon bricoleur et son coût est alors très modéré.

- Chez l'enfant très jeune, qui a encore de grandes difficultés à contrôler sa posture, il est possible au début de remplacer le guidon par une tablette découpée identique à celle du plan ventral (voir ci dessus), sur laquelle on fixe des poignées que l'enfant peut saisir.

Les membres supérieurs sont immobilisés sur le guidon dont la forme permet un appui ferme sur les deux coudes. Ainsi, la propulsion et surtout la direction de l'appareil vont solliciter un travail en rotation du tronc (sans mouvements visibles du buste), comprenant une action coordonnée des chaînes musculaires tronculaires. Dans ce but, seules les roues avant de l’appareil sont orientables.

Cette activité du tronc comporte de nombreux points communs avec les activités normales de retounement, de quadrupédie croisée, de marche latérale. Ce processus dynamique majore l’irradiation physiologique vers la musculature du cou, des mains, des membres inférieurs; il contribue donc à faire progresser non seulement la déambulation, mais aussi la tenue de tête, la préhension, la qualité de station assise et de l'appui sur les membres inférieurs. L'usage régulier du quadricycle constitue un prolongement fonctionnel et ludique de la thérapie.

Nous exploitons ce matériel chez l'enfant IMC depuis le début des années 80, à l'époque aucun matériel répondant à l'ensemble de nos critères n'était commercialisé en France. Actuellement il existe des appareils répondant à l'essentiel des besoins et améliorables au prix de quelques options ou de quelques modifications mineures.

En savoir plus pour réaliser soi-même un quadricycle


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